様式第６号の２（第７条関係）

利子補給金交付請求書(貸付金融機関用)

　　年　　　月　　　日
　　我孫子市長あて
　　　　　　　　　　　　　貸付金融機関（長）名　　　　　　　　　　　　㊞

　中小企業資金融資に係る利子補給金の交付について、我孫子市中小企業資金融資条例施行規則第８条の規定により、請求者から利子補給金の請求及び受領の権限に係る委任を受けたので、次のとおり請求します。
請求者の氏名又は名称		
請求者の住所又は所在地		
資金の種類	資　　金　	
貸付実行日
及び貸付金額	　　年　　月　　日	円　　	
貸付期間	月	　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	
利子補給金交付請求額	　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで　　　 　　　　　　円
日間　年利　　　　　％　	
利子補給金明細
元金（残金）（円）	期　間	日　数（日）	利子補給金額（円）	備　　考	
	自	至				

						

						

						

						
						
	合　　　　計